Imię Nazwisko Krakow, dnia .................
Adres
Rok i kierunek studiów
Numer albumu

Szanowny Pan
Prof. dr hab. .........
Dziekana ds. Studenckich i Dydaktyki
Wydziału .......

Zwracam się z uprzejmą prośbą o dopuszczenie mnie do powtarzania roku (rok i kierunek) w roku akademickim ........./.......
Prośbę swoją motywuję tym, iż .......................................................................................
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Z poważaniem,
(imię i nazwisko)